ACESSO VENOSO CENTRAL NO PERÍODO NEONATAL NA ERA DA ULTRASSONOGRAFIA

CENTRAL VENOUS ACCESS IN NEONATOLOGY IN THE ULTRASONOGRAPHY ERA

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Ana Paula Campos[1]
Ana Carolina Laranjo Ribeiro Alves[2]
Bianca Rezende Rosa 2,[3]
Gustavo da Silveira Orsi2,3
Wilson Elias de Oliveira Júnior2,3
Rodrigo Chaves Ribeiro1,2,3

 

Resumo

Introdução: O acesso venoso central é amplamente utilizado em pacientes críticos. Na neonatologia, existe uma dificuldade técnica relacionada ao tamanho da criança e à possibilidade de realização do acesso por punção. Com o advento da ultrassonografia, houve aprimoramento nas técnicas de acesso venoso, aumentando a segurança e reduzindo complicações. Metodologia: estudo retrospectivo para avaliar a viabilidade do acesso venoso central guiado por ultrassom em uma unidade de terapia intensiva neonatal de janeiro de 2022 a abril de 2023. Variáveis: peso, idade, tentativas de punção, locais de punção, complicações e tempo de permanência do cateter. Resultados: Foram analisados 33 procedimentos, sendo 15 no sexo feminino e 18 no masculino. A ultrassonografia foi utilizada em 81,8% das punções, 12,1% foram realizadas sem ultrassonografia e 6,1% por dissecção. Os locais de implantação do cateter venoso central foram: veia braquiocefálica em 24,2%, veia jugular em 36,4% e veia subclávia em 27,3%. Nenhuma complicação precoce (dentro de 24 horas) foi relatada. O motivo da retirada do dispositivo foi eletivo em 45,5%, obstrução do cateter em 15,2%, óbito em 9,1%, transferência para outro serviço em 6,1%, infecção confirmada do cateter em 6,1%, suspeita de infecção do cateter em 6,1% e removido devido ao tempo de permanência do cateter 3%. Conclusão: O acesso venoso central por punção é viável no período neonatal com poucas complicações, e a punção guiada por ultrassom tem aumentado as alternativas de acesso venoso e a segurança do procedimento.

Palavras-chave: Cateteres Venosos Centrais, Neonatologia, Ultrassonografia, Unidades de Terapia Intensiva Neonatal

Abstract

Introduction: Central venous access is widely used in critically ill patients. In neonatology, there is a technical difficulty related to the child's size and the possibility of performing access by puncture. With the advent of the ultrasound device, there was an improvement in venous access techniques, increasing the safety and reducing complications. Method: retrospective study to evaluate the feasibility of ultrasound-guided central venous access in a neonatal intensive care unit from January 2022 to April 2023. Variables were weight, age, puncture attempts, puncture sites, complications, and catheter retention time. Results: Thirty-three central venous catheter insertion procedures were analyzed, 15 in females and 18 in males. Ultrasonography was used in 81.8% of punctures, 12.1% of central venous punctures were performed without ultrasound, and 6.1% of venous access was by dissection. The central venous catheter implantation sites were: brachiocephalic vein in 24.2 %, jugular vein in 36.4%, and subclavian vein via infraclavicular route in 27.3%. No early complications (within 24 hours) were reported in any of the cases. The reason for device removal was elective in 45.5%, catheter obstruction in 15,2%, death in 9,1%, patient transfer to another service in 6,1%, confirmed catheter infection in 6,1%, suspected catheter infection in 6,1% and removed due to the catheter's indwelling time 3%. Conclusion: Central venous access by puncture is viable in the neonatal period with few complications, and ultrasound-guided puncture has increased the alternatives for venous access and the safety of the procedure.

Key words: Central Venous Catheters, Neonatology, Ultrasound, Neonatal Intensive Care Units

 

INTRODUÇÃO

O acesso venoso central é muito utilizado em pacientes críticos para diversas finalidades:  monitorização hemodinâmica, administração de droga vasoativa, nutrição parenteral, quando há dificuldade de acesso periférico, administração de quimioterapia, entre outros (1). Em neonatologia, há a dificuldade técnica relacionada ao tamanho da criança e a possibilidade de se fazer um acesso por punção. Uma alternativa ao acesso venoso central padrão é o PICC (acesso venoso central de inserção periférica), normalmente implantado por enfermeiras e que acaba sendo uma alternativa para alguns pacientes (2). No entanto, há a limitação do fluxo por se tratar de cateter muito fino, por isso, muitos evitam infundir hemoderivados pelo PICC e, muitas vezes, o paciente necessita de mais de uma via segura de acesso venoso.

Tradicionalmente, em neonatologia se utilizou da alternativa da flebotomia, porém, ela possui alguns empecilhos como a ligadura da veia, fato que para pacientes que ficam hospitalizados por muito tempo pode levar ao esgotamento total das possibilidades de acesso venoso central, além de conter maior risco de infecções, dor no local e até anemias (3). Posteriormente, descreveu-se, mesmo para crianças muito pequenas, o acesso venoso por punção à Seldinger por parâmetros anatômicos, como é descrito para adultos, todavia, o sucesso desta punção não é tão grande nessa população quanto em adultos. Por isso, foram descritas alternativas de acesso venoso, como a técnica modificada de Seldinger utilizando a veia femoral, principalmente, naqueles pacientes que apresentam dificuldade para conseguir outros acessos, entretanto, não é a via de punção de primeira escolha (4).

Com o advento da ultrassonografia para o acesso venoso central, uma nova perspectiva surgiu e fez possível um maior sucesso e redução no número de tentativas de punção (5, 6), principalmente, em crianças e neonatos.  A ultrassonografia permite punções nas veias jugulares, femorais, subclávias e braquiocefálica. Artigos recentes têm discutido os benefícios do cateter na veia braquiocefálica em neonatologia (8, 9), sendo os principais deles relacionados ao maior calibre da veia, visto que a mesma é a junção das veias subclávia e jugular, facilitando a punção e a possibilitando posicionar o curativo na região do peitoral, permitindo maior estabilidade do cateter.

A utilização do aparelho de ultrassom para guiar o acesso em neonatos e crianças se mostrou muito eficiente pois auxiliou a identificar melhor a veia durante a punção, diminuindo as taxas de complicações durante o procedimento, como pneumotórax, hemotórax e hematomas (10,11). 

Devido ter prática de acessos venosos guiados por ultrassonografia, o Departamento de Cirurgia Pediátrica da Fundação Pio XII utiliza este método em diversos cenários: pacientes oncológicos, pacientes graves em unidade de terapia intensiva (UTI) e também na neonatologia. Por haver poucos trabalhos na literatura internacional e basicamente não haver na literatura nacional, achamos oportuno e justificável descrever a experiência do grupo na população neonatal.

MÉTODOS

Estudo retrospectivo descritivo. Parâmetros da análise da amostra: idade (em dias), peso, idade gestacional ao nascimento, presença de ventilação mecânica ou não, exames recentes (hemograma e coagulograma). Parâmetros do procedimento: local de realização (UTI ou centro cirúrgico), intubação (sim ou não), se teve procedimento associado (descrever). Parâmetros da punção: guiada por ultrassom (sim ou não), se sim, qual o aparelho (GE, Sonosite, outros), calibre do cateter utilizado (3, 4 ou 5 fr), veia de punção (jugular, braquiocefálica, subclávia infraclavicular, femoral), tentativas de punções prévias, insucessos (necessidade de flebotomia), data do implante, complicações imediatas (hemotórax, pneumotórax, hematoma), data da retirada, causa de retirada (eletiva, infecção, tração, óbito).

Período de coleta dos dados entre janeiro de 2022 até abril de 2023.

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição. 

RESULTADOS

Os dados foram analisados pela plataforma do REDCap após a revisão dos prontuários. Foram revisados 33 procedimentos do período de Maio/2022 até Abril/2023, sendo 15 (45,5%) do sexo feminino e 18 (54,5%) do sexo masculino. A média de idade dos RN quando realizada a passagem do cateter foi de 31 dias, variando entre 0 e 180 dias, já o peso médio dos pacientes durante o procedimento foi de 2813 gramas, variando entre 930 e 5400 gramas.

As proporções de parâmetros gerais sobre os pacientes analisados são as seguintes:

Gráfico 1: classificação em relação a idade gestacional durante o nascimento

Em relação a idade gestacional ao nascimento, 24,2% (n= 8) foi classificado como RNT e 42,4% (n = 14) eram RNPT. Não foi possível coletar tal informação em 33,3% (n= 11) dos prontuários (Gráfico 1).

Gráfico 2: tipo de ventilação durante o procedimento

A respeito do tipo de ventilação durante o procedimento, ventilação espontânea correspondeu a 6,1% (n=2), o uso de CPAP foi de 3,0% (n= 1) e pacientes que estavam entubados corresponderam a 57,6% (n= 19), não foi possível obter essa informação em 33,3% (n= 11) dos prontuários (Gráfico 2).

Gráfico 3: Local onde foi realizado o procedimento

Quanto ao local em que foi realizado o procedimento, observou-se que 81,8% (n= 27) dos foram realizados em UTI neonatal e 18,2% foi em ambiente de centro cirúrgico (n=6).

Gráfico 4: sítios de punção utilizados

No gráfico 4 estão representados os sítios de punção, sendo esses as veias: braquiocefálica em 24,2% (n= 8), jugular em 36,4% (n= 12), subclávia infraclavicular em 27,3% (n= 9) e subclávia supraclavicular em 12,1% (n= 4); em nenhuma das ocasiões analisadas foi realizada punção da veia femoral (n= 0).

Gráfico 5: tipo de punção venosa

Já o gráfico 5 estão representados os tipos de punção, sendo a guiada por USG utilizada em 81,8% (n= 27), sem USG 12,1% (n= 4) e por dissecção em 6,1% (n= 2).

Além disso, foram analisados dados sobre motivo de retirada e presença de complicações precoces (até 24 horas), sendo que a média de duração em dias do cateter foi de 10,84 dias, variando entre 3 e 21 dias. Não ocorreram complicações precoces como hemotórax e pneumotórax nesta casuística.

Gráfico 6: motivos de retirada do cateter

As causas de retirada do cateter foram infecção suspeita, infecção confirmada e transferência para outro serviço, representando cada uma 6,1% (n= 2), também houve retirada por tração em 3,0% (n= 1), por óbito do paciente em 9,1% (n= 3), por retirada eletiva em 45,5% (n= 15), por retirada devido ao tempo de inserção em 3,0% (n= 1), por obstrução do cateter em 15,2% (n= 5). Não foi possível obter este dado em 6,1% (n= 2) (Gráfico 6).

DISCUSSÃO

Pacientes internados em UTI neonatal podem necessitar de um acesso venoso central devido a gravidade do quadro para infundir medicações, drogas vasoativas, nutrição parenteral, transfusões de hemoconcentrados, hemodiálise, entre outros fins. Na nossa casuística, as particularidades eram relacionadas ao tamanho dos pacientes, especialmente, os prematuros de baixo peso e muito baixo peso, os quais possuem veias mais delgadas, dificultando a punção delas. O acesso venoso central pode ser do tipo PICC (acesso venoso central de inserção periférica), guiado por USG, sem USG e por flebotomia (ou dissecção).

O PICC é a escolha inicial de acesso central na maior parte dos pacientes internados devido sua maior facilidade de obtenção, uma vez que não é necessário um médico para puncionar, sendo feito pela equipe de enfermagem. Porém, eventualmente, parte dos pacientes com esse tipo de punção irá necessitar de um acesso mais seguro ou de maior calibre, sendo então necessário outra alternativa de acesso venoso.

O acesso venoso central guiado por USG foi o método mais utilizado nesse estudo, com alta porcentagem de sucesso nas punções. Isso se deve ao fato de que o uso do aparelho permite visualização do sítio a ser puncionado, permitindo melhor análise das veias e escolha daquela com maior calibre e melhor posição anatômica, levando em consideração o tamanho do paciente, assim evitando acidentes de punção como formação de pneumotórax ou punção arterial acidental.

O acesso central não guiado por USG é classicamente mais utilizado na população adulta, porém em alguns casos também é realizado na faixa pediátrica, entretanto, as taxas de sucesso do mesmo são menores, uma vez que o calibre da veia é proporcional ao tamanho do paciente, ou seja, em crianças pequenas ou prematuras há maior risco de complicações de punção, principalmente, o risco de pneumotórax. Em nossa revisão, apenas 12,1% dos procedimentos foram por esta técnica e não foi descrito nenhum tipo de complicação após a punção.

A flebotomia ou dissecção é considerada última opção de acesso, sendo reservada para quando a equipe do serviço possui pouca experiência com punção a Seldinger, crianças muito pequenas ou com coagulopatia grave. A técnica consiste na realização da ligadura da veia escolhida, a qual pode ser jugular interna, axilar, femoral ou facial e, após término do uso do acesso, a veia se torna inutilizável, por isso é utilizada em últimos casos. Nesta casuística, apenas 6,1% dos procedimentos descritos foram realizados por esta técnica, sendo todos a partir da ligadura da veia femoral, nenhum deles com complicações.

As veias mais utilizadas para o acesso venoso central na população neonatal são jugular e subclávia, porém estudos comprovaram também a eficácia da punção da veia braquiocefálica (VBC), como relatado em Avanzini S et al (7). Em nosso serviço, a veia mais puncionada foi a jugular, representando 36,4% dos procedimentos analisados, porém a VBC também foi uma alternativa, sendo a escolha em 24,2% dos casos.

O cateter pode ser retirado por diversos motivos, em nosso estudo, 45,5% deles foi sacado devido ao término do uso (retirada eletiva), isso acontece quando há melhora no quadro clínico do paciente, não sendo mais necessária essa via de acesso invasiva, podendo ser substituídos por acessos periféricos. Como em Rehn, C. et al (13), a principal complicação relacionada ao cateter é a suspeita ou confirmação de infecção, a qual pode se tornar um quadro grave se não tratada adequadamente com medicamento e retirada do acesso, esse desfecho esteve presente em 12,2% dos casos analisados. A retirada por tempo do cateter acontece quando o acesso completa 30 dias desde sua implantação, sendo este o tempo máximo de permanência do cateter (protocolo institucional), se ainda houver necessidade de um acesso central neste caso é preciso realizar nova punção em outro sítio, isso ocorreu em apenas 3,0% dos procedimentos.

A limitação desse estudo se deve ao fato de ser retrospectivo e obtivemos um tamanho amostral pequeno pelo uso cada vez mais corriqueiro do cateter de PICC.

Sendo assim, conclui-se que o acesso venoso central é amplamente utilizado na prática médica da neonatologia, em especial, nos pacientes graves dentro da UTI neonatal, demonstrando a viabilidade e segurança da punção guiada por ultrassom no período neonatal.

Conclusão

O acesso venoso central é amplamente utilizado na prática médica da neonatologia, em especial, nos pacientes mais graves dentro da UTI neonatal, o acesso por punção é viável no período neonatal, sendo que a punção guiada por ultrassom aumentou as alternativas de acesso venoso.

 

Legenda:  Recém- nascido a termo (RNT); Recém-nascido pré termo (RNPT)

Legenda: Continuous Positive Airway Pressure (CPAP); Intubação orotraqueal (IOT).

Legenda: unidade de terapia intensiva (UTI)

Legenda: Veia Braquicefálica (VBC)

Legenda: Ultrassonografia (USG)

 

REFERÊNCIAS

  1. Ares G, Hunter CJ. Central venous access in children: indications, devices, and risks. Current opinion in pediatrics. 2017; 29(3):340-346. doi:10.1097/MOP.0000000000000485
  2. Hugill K, van Rens M. Inserting central lines via the peripheral circulation in neonates. British Journal of Nursing. 2020;29(19):S12-S18. doi:10.12968/bjon.2020.29.19.S12
  3. Normandin PA, Benotti SA. Pediatric Phlebotomy: Taking the Bite Out of Dracula. Journal of Emergency Nursing. 2018; 44(4):427-429. doi:10.1016/j.jen.2018.03.017
  4. Athikarisamy SE, Veldman A, Malhotra A, Wong F. Using a modified Seldinger technique is an effective way of placing femoral venous catheters in critically ill infants. Acta paediatrica. 2015; 104(6):e241-e246. doi:10.1111/apa.12973
  5. Oulego-Erroz I, Fernández-García A, Álvarez-Juan B, Terroba-Seara S, Quintela PA, Rodríguez-Núñez A. Ultrasound-guided supraclavicular cannulation of the brachiocephalic vein may reduce central line-associated bloodstream infection in preterm infants. European Journal Pediatric. 2020; 179(11):1655-1663. doi:10.1007/s00431-020-03663-y
  6. Lau CS, Chamberlain RS. Ultrasound-guided central venous catheter placement increases success rates in pediatric patients: a meta-analysis. Pediatric Research. 2016; 80(2):178-184. doi:10.1038/pr.2016.74
  7. Avanzini S, Mameli L, Disma N, et al. Brachiocephalic vein for percutaneous ultrasound-guided central line positioning in children: A 20-month preliminary experience with 109 procedures. Pediatric Blood Cancer. 2017; 64(2):330-335. doi:10.1002/pbc.26202
  8. Habas F, Baleine J, Milési C, et al. Supraclavicular catheterization of the brachiocephalic vein: a way to prevent or reduce catheter maintenance-related complications in children. European Journal Pediatric. 2018; 177(3):451-459. doi:10.1007/s00431-017-3082-x
  9. Oulego-Erroz I, Fernández-García A, Álvarez-Juan B, Terroba-Seara S, Quintela PA, Rodríguez-Núñez A. Ultrasound-guided supraclavicular cannulation of the brachiocephalic vein may reduce central line-associated bloodstream infection in preterm infants. European Journal Pediatric. 2020; 179(11):1655-1663. doi:10.1007/s00431-020-03663-y
  10. Millington SJ, Hendin A, Shiloh AL, Koenig S. Better With Ultrasound: Peripheral Intravenous Catheter Insertion. Chest. 2020;157(2):369-375. doi:10.1016/j.chest.2019.04.139
  11. Soundappan SSV, Lam L, Cass DT, Karpelowsky J. Open Versus Ultrasound Guided Tunneled Central Venous Access in children: A Randomized Controlled Study [published correction appears in J Surg Res. 2021 Nov;267:568. doi: 10.1016/j.jss.2021.06.039].
  12. Paul A. Harris, Robert Taylor, Robert Thielke, Jonathon Payne, Nathaniel Gonzalez, Jose G. Conde, Research electronic data capture (REDCap) - A metadata-driven methodology and workflow process for providing translational research informatics support, J Biomed Inform. 2009 Apr;42(2):377-81.
  13. Rehn, C., Balicchi, J., Marchiset-Eymard, N., & Salles, J. (2020). Complication risk factors related to central venous catheter in pediatric. Annales pharmaceutiques francaises, 78(4), 310–318. https://doi.org/10.1016/j.pharma.2020.02.001

 

[1] Faculdade de Ciências da Saúde de Barretos – FACISB.

[2] Santa Casa de Misericórdia Barretos.

[3] Hospital Infantojuvenil de Barretos. Hospital de Câncer de Barretos.